政策背景

2012-2015年，2012年我国已经启动医保智能监控试点工作，并于2014年印发《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》、2015年印发《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》、《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》等文件。

2019年 国家医保局

在2019年6月6日发布《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求，扎实推进基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点建设工作。

医疗费用攀升，医保基金运行压力增大

参保人数多、业务量大，传统人工审核工作量大

医疗行为监管复杂

亟需更加高效、规范化、精细化的医保管理模式

今创智能医保审核系统

今创医保智能审核系统为医院提供事前、事中、事后审核，覆盖医院整个医保经办业务流程，以知识库和规则引擎为基石，对医师等医务人员的诊疗行为进行实时监控，及时推送提醒，筛查医保违规使用和操作行为，协助医院内部医保管理部门加强医保政策风险控制。

一、全流程审核，覆盖门诊、住院、结算

提供事前、事中、事后审核，事前提醒、事中监控、事后综合审核分析，贯穿整个医院医保经办业务流程。

二、丰富审核规则知识库

覆盖项目、药品、耗材、医疗行为等方面，具体包含《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》、药品说明书、标准化临床路径等文件规范，以及医保实战审核经验等数千项规则。

三、实时快速审核

嵌入医生工作站，及时记录推送，同时能对待审核数据批量自动审核，快捷高效。

四、规则自定义

可根据医院实际业务情况开放规则自定义，定制特定审核规则，以便更好地开展工作。

五、智能挖掘分析

依托大数据、关系网络建立识别算法模型，对违规行为精准稽查，同时对医疗费用监测分析，为院内医保运行提供科学、精准的数据支持。

医保智能审核系统作为维护医保基金安全的信息建设应用，实现了对医保数据的快速全面审核、实时监控、智能分析，强化医保基金和医疗服务行为管控，为医保基金安全、稳定运行保驾护航。同时，也可充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。